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電気保安に関する申請様式等のダウンロード

平成28年11月1日更新
北海道産業保安監督部

 電気保安に関する申請・届出等手続に必要な様式や記載例がダウンロードできます。
 申請・届出等の様式はWORD等の形式名をクリックするとダウンロードできます。

最終更新 H28.11.1 : 「2.(1) 「標準実施要領(内規)」の更新

1.自家用電気工作物に関する手続き様式

(1)電気主任技術者選任関係
様式名 ダウンロード 備考
主任技術者選任又は解任届出書 WORD/45KB(記載例含む) 主任技術者を選任又は解任した後、速やかに提出して下さい。(法第43条第1項)
主任技術者選任許可申請書 WORD/38KB(記載例含む) 主任技術者免状の交付を受けていない者を選任する場合、事前に許可を受ける際に提出して下さい。(法第43条第2項)
主任技術者兼任承認申請書 WORD/46KB(記載例含む) 選任事業場以外の事業場に主任技術者を選任する場合(兼任)、事前に承認を受ける際に提出して下さい。(施行規則第52条第4項)
電気保安管理業務外部委託承認申請書 電気保安法人と契約した場合 WORD/71KB 自社に電気主任技術者免状の交付を受けている者がいない場合、自家用電気工作物に係る保安管理業務の外部委託契約に基づき承認を受ける際に提出して下さい。(施行規則第52条第2項)

・電気保安管理業務外部委託制度について
電気管理技術者と契約した場合 WORD/63KB
受託事業場一覧表(サンプル) EXCEL/229KB
(2)保安規程届出書
様式名 ダウンロード 備考
保安規程届出書 WORD/24KB 保安規程を定めた後、保安規程を添えて速やかに提出して下さい。(法第42条第1項)
保安規程変更届出書 WORD/29KB 保安規程を変更した後、変更後の保安規程を添えて速やかに提出して下さい。(法第42条第2項)
(3)工事計画関係
様式名 ダウンロード 備考
工事計画届出書(設置の工事) WORD/37KB(記載例含む) 電気事業法施行規則第65条別表第2上欄に掲げる工事の着工30日前までに提出して下さい。(法第48条第1項)
工事計画届出書(変更の工事) WORD/38KB(記載例含む)
工事計画届出書
(公害防止・規制法関連の電気工作物を設置する場合)
WORD/386KB(ばい煙に関する説明書含む) 電気事業法施行規則第65条別表第4上欄に掲げる工事の着工30日前までに提出して下さい。(法第48条第1項)
ばい煙発生施設に係る設備台帳 EXCEL/36KB 公害防止・規制法関連の電気工作物を設置する場合の工事計画届出書に添付して下さい。
(4)安全管理審査申請
様式名 ダウンロード 備考
使用前安全管理審査申請書 WORD/20KB 工事計画届出書を要する電気工作物の使用前自主検査の実施に係る体制について審査を受ける際に提出して下さい。(法第50条の2第3項)
定期安全管理審査申請書 WORD/20KB 特定電気工作物の定期事業者検査の実施に係る体制について審査を受ける際に提出して下さい。(法第55条第4項)
(5)その他
様式名 ダウンロード 備考
事業用電気工作物設置者地位承継届出書 WORD/23KB 設置者について相続、合併又は分割があった場合、その事実を証する書面を添えて速やかに提出して下さい。(法第55条の2第2項)
標準的な記入方法等について(PDF/28KB)
自家用電気工作物の廃止報告書 EXCEL/34KB 自家用電気工作物を廃止した後、速やかに提出して下さい。(報告規則第5条第2号)
発電所の廃止報告書 WORD/20KB 発電所を廃止した後、速やかに提出して下さい。(報告規則第5条第2号)
非常用予備発電装置(公害)の廃止報告書 WORD/34KB 公害防止・規制法関連の電気工作物(発電所を除く。)を廃止した後、速やかに提出して下さい。(報告規則第4条第17号)
自家用電気工作物使用開始届出書 WORD/24KB(記載例含む) 工事計画届出書を要する電気工作物を譲り受けた場合、その使用の開始後速やかに提出して下さい。(法第53条)
設置者氏名等変更届出書 WORD/21KB 公害防止・規制法関連の電気工作物に係る設置者氏名・住所・代表者氏名・事業場名称・所在地に変更があった場合、速やかに提出して下さい。(報告規則第4条第16号)
発電所の出力変更報告書 WORD/29KB 発電所の出力を変更した後、速やかに提出して下さい(報告規則第5条第1号)
電気関係事故報告書 WORD/36KB 感電・電気火災・破損事故・波及事故等の発生を知った時から24時間以内に可能な限り速やかに事故の概要を連絡するとともに、30日以内に報告書を提出して下さい。(報告規則第3条第2項)
保安管理業務委託契約解除報告書(サンプル) WORD/53KB(任意様式) 電気保安管理業務外部委託契約を解約して委託先を変更する場合、必要に応じて報告書を提出して下さい。
委任状(サンプル) WORD/25KB(任意様式) 代表者以外の方が電気事業法に基づく諸手続を行う場合、委任状を添えて手続きを行って下さい。

2.PCB使用電気工作物の報告制度に関する手続き様式

(1)PCB使用電気工作物関係
様式名 ダウンロード 備考
ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物設置等届出書(様式第13の2) WORD/40KB(様式) 現在使用している電気工作物に、PCBが含有していることが判明した場合、判明した後遅滞なく提出して下さい(報告規則第4条の2第1項第1号)
PDF/692KB(記載例)
ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物変更届出書(様式13の3) WORD/36KB(様式) 設置者の名称及び所在地、事業場の名称又は所在地に変更があった場合、変更の後遅滞なく提出して下さい(報告規則第4条の2第1項第2号)
PDF/417KB(記載例)
ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物廃止届出書(様式13の4) WORD/41KB(様式) PCBが含有されている電気工作物を廃止した場合、廃止の後遅滞なく提出して下さい(報告規則第4条の2第1項第3号)
PDF/276KB(記載例)
ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物の絶縁油漏洩に係る事故届出書(様式13の5) WORD/41KB(様式) 電気工作物の破損その他の事故が発生し、絶縁油が構内以外に排出された、又は地下に浸透した場合、事故の発生後可能な限り速やかに提出してください(報告規則第4条の2第1項第4号)
PDF/259KB(記載例)
高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物管理状況届出書(様式13の6) WORD/48KB(様式) 高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物を現に設置している又は予備として有している場合、翌年度の6月30日までに提出してください。
PDF/247KB(記載例)
高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物管理状況変更届出書(様式第13の6) WORD/46KB(様式) 直近に届け出た管理状況届出書に記載した高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物を廃止する予定の年月を変更する場合、遅滞なく提出してください。
PDF/281KB(記載例)
標準実施要領(内規) PDF/173KB PCBを含有する絶縁油を使用する電気工作物の使用及び廃止の状況の把握並びに適正な管理に関する標準実施要領です。

3.電気保安関係国家資格に関する手続き様式

(1)主任技術者免状関係
様式名 ダウンロード
電気主任技術者免状交付申請 WORD/823KB(案内、記載例含む)
電気主任技術者免状再交付申請 WORD/33KB(案内含む)
ボイラー・タービン主任技術者免状交付申請 WORD/106KB(案内、記載例含む)
ダム水路主任技術者免状の交付申請 WORD/104KB(案内、記載例含む)
(2)認定電気工事従事者認定証及び特種電気工事資格者認定証
様式名 ダウンロード
認定電気工事従事者認定証 交付申請 WORD/124KB(案内、記載例含む)(12/03/29 update)
PDF/47.6KB チェックリスト(申請にあたり御活用下さい)
再交付申請 WORD/36KB(案内含む)
書き換え申請 WORD/34KB(案内含む)
特種電気工事資格者認定証 交付申請 WORD/119KB(案内、記載例含む)(12/03/29 update)
再交付申請 WORD/36KB(案内含む)
書き換え申請 WORD/34KB(案内含む)
(3)第一種・第二種電気工事士免状関係
第一種・第二種電気工事士免状交付申請・同免状再交付申請書等については、
北海道 経済部 産業振興局 環境・エネルギー室(TEL.011-231-4111(代))へお問い合せ下さい。
北海道産業保安監督部 電力安全課
TEL 011-709-2311
(内線)2720〜2722、2730〜2731
E-mail hokkaido-denryokuanzen@meti.go.jp

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