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様式第一(第6条)鉱害防止事業計画届出書

・金属鉱業等鉱害対策特別措置法施行規則に基づく様式を表示しています。


様式第1〔第6条〕

鉱害防止事業計画届出書

      産業保安監督部長 殿

年 月 日

住所
氏名又は名称
法人にあつては、代表者の氏名           印

金属鉱業等鉱害対策特別措置法第5条第1項の規定により鉱害防止事業計画を別紙のとおり作成したので、同項の規定により届け出ます。


備考 1. 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
2. 坑道にあっては別紙第1、捨石又は鉱さいの集積場にあっては別紙第2、使用済特定施設に係る坑水又は水を処理する施設にあつては別紙第3によること。
別紙第1
坑道の名称及び所在地  
鉱害防止事業を行う事業場の名称及び所在地  
採掘権又は租鉱権の登録番号  
採掘権又は租鉱権の目的とする鉱物  
坑道の構造(立坑、斜坑、水平坑の別、主要寸法等)  
汚水の状況(坑水の量及び汚染状態)  
坑道を使用した時期  
鉱害防止事業の内容  
鉱害防止事業の実施の時期  
鉱害防止事業に要する資金の額及び調達方法  
備考  
備考 1 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
2 本表は、坑道ごとに作成すること。


別紙第2
  捨石又は鉱さいの集積場
集積場の名称及び所在地  
鉱害防止事業を行う事業楊の名称及び所在地  
採掘権又は租鉱権の登録番号  
採堀権又は租鉱権の目的とする鉱物  
集積場の種類  
集 の
積 構
場 造
集積場の面積及び集積量  
かん止提の種類及び構造  
排水施設の種類及び構造  
廃水の状況(廃水の量及び汚染伏態)  
集積場を使用した時期  
鉱害防止事業の内容  
鉱害防止事業の実施の時期  
鉱害防止事業に要する資金の額及び調達方法  
備  考  
備考 1 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
2 本表は、捨石または鉱さいの集積場ごとに作成すること。


別紙第3
  使用済特定施設に係る坑水又は廃水を処理する施設
坑水又は廃水を処理する施設の名称及び所在地  
鉱害防止事業を行う事業場の名称及び所在地  
坑水又は廃水を処理する施設の構造(主要寸法等)  
坑水又は廃水の状況(坑水又は廃水の量及び汚染状態)  
鉱害防止事業に要する資金の額及び調達方法  
備考  
備考 1 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
2 本表は、坑水又は廃水を処理する施設ごとに作成すること

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