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様式第2〔第6条〕鉱害防止事業計画変更届出書

・鉱山保安法施行規則に基づく様式を表示しています。


様式第2〔第6条〕

鉱害防止事業計画変更届出書

年 月 日

      産業保安監督部長 殿

住所
氏名又は名称
法人にあつては、代表者の氏名           印

 金属鉱業等鉱害対策特別措置法第5条第1項の規定により届け出た鉱害防止事業計画を下記のとおり変更したので、同項の規定により届け出ます。

  1. 鉱害防止事業を行う事業場の名称及び所在地
  2. 変更に係る使用済特定施設の名称及び所在地
  3. 変更の内容及び理由



備考 1 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
2 変更した部分について、変更前及び変更後の内容を対照させるものとすること。

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