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様式第3〔第12条〕分割積立承認申請書

・鉱山保安法施行規則に基づく様式を表示しています。


様式第3〔第12条〕

分割積立承認申請書

年 月 日

      産業保安監督部長 殿

住所
氏名又は名称
法人にあつては、代表者の氏名           印

 平成  年度の鉱害防止積立金を分割して積み立てたいので、金属鉱業等鉱害策特別措直法施行規則第12条第2項の規定により、下記により申請します。

  1. 鉱業を行う事業場の名称及び所在地
  2. 特定施設の名称及び所在地並びに鉱害防止積立金の額
  3. 分割の回数及び各回ごとの積立金の額
  4. 各回ごとの積立金の積立期限
  5. 申請の理由



備考 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

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