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様式第4〔第19条〕鉱害防止積立金取りもどし金額確認申請書

・鉱山保安法施行規則に基づく様式を表示しています。


様式第4〔第19条〕

鉱害防止積立金取りもどし金額確認申請書

年 月 日

      産業保安監督部長 殿

住所
氏名又は名称
法人にあつては、代表者の氏名           印

 金属鉱業等鉱害対策特別措置法第9条の規定により、鉱害防止積立金を下記のとおり取りもどしたいので、その確認を申請します。

  1. 鉱業を行う事業場の名称及び所在地
  2. 特定施設の名称及び所在地
  3. 特定施設に係る鉱害防止積立金の額
  4. 取りもどそうとする鉱害防止積立金の額及びその算定の基礎
  5. 取りもどしの理由



備考 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

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