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様式第5〔第28条〕鉱害防止事業基金拠出期間変更届出書

・鉱山保安法施行規則に基づく様式を表示しています。


様式第5〔第28条〕

鉱害防止事業基金拠出期間変更届出書

年 月 日

      産業保安監督部長 殿

住所
氏名又は名称
法人にあつては、代表者の氏名           印

 金属鉱業等鉱害対策特別措置法施行規則第28条第3項の規定により鉱害防止事業基金への拠出期間を次のとおり変更したので、同項の規定により届け出ます。

  1. 変更後の拠出期間
  2. 変更の理由



備考 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

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