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様式第6〔第33条〕鉱害防止費用確認申請書

・鉱山保安法施行規則に基づく様式を表示しています。


様式第6〔第33条〕

鉱害防止費用確認申請書

年 月 日

      産業保安監督部長 殿

住所
鉱害防止費用の請求を行おうとする者の名称
代表者の氏名           印

 金属鉱業等鉱害対策特別措置法第13条第3項(法第I4条第2項及び第30条第2項において準用する場合を含む。)の規定により鉱害防止費用を下記のとおり請求したいので、その確認を申請します。

  1. 鉱害防止業務又は鉱害防止事業を行う事業場の名称及び所在地
  2. 指定特定施設の名称及び所在地
  3. 指定特定施設に係る鉱害防止費用の額
  4. 請求しようとする鉱害防止賞用の額及びその算定の基礎
  5. 請求の理由



備考 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。

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