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様式第一(第31条第4項関係)工事計画届

・鉱山保安法施行規則に基づく様式を表示しています。


様式第一(第31条第4項関係)

工事計画届

年 月 日

      産業保安監督部長 殿

鉱業権者名           印

鉱山保安法第13条第1項の規定により、特定施設の工事計画について、次のとおり届け出ます。

  1. 鉱山名
  2. 特定施設の種類及び設置場所
  3. 工事着手予定日
  4. 工事完成予定日



備考 (1) 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
(2) 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。
(3) 工事の計画が鉱山保安法第12条の経済産業省令で定める技術基準に適合するものであることを示す図面その他の説明資料を添付すること。

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