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様式第十(第46条第2項関係)有害鉱業廃棄物の処理結果報告書

・鉱山保安法施行規則に基づく様式を表示しています。


様式第十(第46条第2項関係)
有害鉱業廃棄物の処理結果報告書          
鉱山名又は附属施設名
(鉱      種) 
 
所在地(電話)       
鉱業権者名      
発生量に関する事項 発生量(m3 4月 5月 6月 7月 8月 9月 合計 備考
               
10月 11月 12月 1月 2月 3月
           
自己処理に関する事項 運搬 運搬先  
運搬量 m3
処分 処分方法  
処分量 m3
運搬及び処分の委託に関する事項 受託者の氏名又は名称  
受託者の住所  
受託者の許可番号  
委託の内容  
委託量 m3

       年  月  日
       産業保安監督部長 殿
                          鉱業権者名           印




備考 (1) 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
(2) この報告書は、4月1日から翌年3月31日までの期間について記載し、遅滞なく提出すること。
(3) 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。

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