北海道産業保安監督部
サイトマップ お問い合わせ  RSS  トップページ
トップ各種様式ダウンロード鉱山保安に関する申請様式等のダウンロード様式第十二(第46条第2項関係)放射性物質濃度等報告書(3)(4)

様式第十二(第46条第2項関係)放射性物質濃度等報告書(3)(4)

・鉱山保安法施行規則に基づく様式を表示しています。


3 放射線業務従事者の1年間の線量分布(4月30日までに提出すべき報告書に限り記載すること。)
1年間の線量当量
(mSv)
5以下 5を越え15以下 15を越え20以下 20を越え25以下 25を越え50以下 50超えるもの
放射線業務従事者数
(人)
           
 
4 女子(妊娠不能と診断されたもの及び妊娠の意志のない旨を鉱業権者に書面で申し出た者を除く。)の放射線業務従事者の3月間の線量分布
3月間の線量当量
(mSv)
1以下 1を越え2以下 2を越え5以下 5を越えるもの
放射線業務従事者数
(人)
前半の3月間

〜
       
後半の3月間

〜
         
 

       年  月  日
       産業保安監督部長 殿
                          鉱業権者名           印




備考 (1) 3については、4月1日から翌年の3月31日までの期間について記載し、その他については、4月1日から9月30日までの期間又は10月1日から翌年の3月31日までの期間について記載すること。
(2) 報告は当該期間経過後の1月以内に行うこと。
(3) 3については、4月30日までに報告すべき報告書に限り提出すること。
(4) 「測定箇所」については保安規程に定められた箇所別に記載すること。
(5) 「最高値」については3月以内において、保安規程に定められた期間についての平均濃度の各3月間における最高値を記載すること。
(6) 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
(7) 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。

一覧にもどる トップページにもどる

北海道産業保安監督部
〒060-0808 札幌市北区北8条西2丁目 札幌第1合同庁舎 北海道産業保安監督部管理課
Copyright © 2004 北海道産業保安監督部 All rights Reserved.
プライバシーポリシー