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様式第二(第33条関係)特定施設の使用の開始(又は廃止)届

・鉱山保安法施行規則に基づく様式を表示しています。


様式第二(第33条関係)

特定施設の使用の開始(又は廃止)届

年 月 日

      産業保安監督部長 殿

鉱業権者名           印

鉱山保安法第15条の規定により、特定施設の使用について、次のとおり届け出ます。

  1. 鉱山名
  2. 特定施設の種類及び設置場所
  3. 工事計画届出年月日
  4. 使用開始(又は廃止)年月日



備考 (1) 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
(2) 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。

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