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様式第三(第41条第2項関係)保安統括者(又は保安管理者)の選任(又は解任)届

・鉱山保安法施行規則に基づく様式を表示しています。


様式第三(第41条第2項関係)

保安統括者(又は保安管理者)の選任(又は解任)届

年 月 日

      産業保安監督部長 殿

鉱業権者名           印

 鉱山保安法第22条第4項(第23条第3項において準用する同法第22条第4項)の規定により、保安統括者(又は保安管理者)について、次のとおり届け出ます。

  1. 鉱山名
  2. 選任(又は解任)した者の氏名
  3. 選任(又は解任)年月日
  4. 選任(又は解任)した者の役職名
  5. 前任者がいる場合にはその氏名



備考 (1) 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
(2) 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。
(3) 保安管理者又は鉱山保安法第22条第3項ただし書の保安統括者を選任する場合には、当該者が鉱山保安法施行規則第41条第1項の要件を満たすことを証する書面を添付すること。

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