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様式第四(第42条関係)保安統括者(又は保安管理者)代理者の選任届

・鉱山保安法施行規則に基づく様式を表示しています。


様式第四(第42条関係)

保安統括者(又は保安管理者)代理者の選任届

年 月 日

      産業保安監督部長 殿

鉱業権者名           印

 鉱山保安法第24条第1項の規定により、保安統括者(又は保安管理者)代理者について、次のとおり届け出ます。

  1. 鉱山名
  2. 選任(又は変更)した者の氏名
  3. 選任(又は変更)年月日
  4. 選任(又は変更)した者の役職名
  5. 前任者がいる場合にはその氏名



備考 (1) 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
(2) 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。

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