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様式第五(第43条第4項関係)作業監督者の選任(又は解任)届

・鉱山保安法施行規則に基づく様式を表示しています。


様式第五(第43条第4項関係)

作業監督者の選任(又は解任)届

年 月 日

      産業保安監督部長 殿

鉱業権者名           印

 鉱山保安法第26条第2項の規定により準用する同法第22条第4項(第26条第2項の規定により準用する同法第23条の規定により準用する同法第22条第4項)の規定により、作業監督者について、次のとおり届け出ます。

  1. 鉱山名
  2. 選任(又は解任)した者の氏名
  3. 選任(又は解任)年月日
  4. 選任(又は解任)した作業の区分



備考 (1) 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
(2) 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。
(3) 選任した者が鉱山保安法施行規則第43条第1項に掲げる作業の区分の当該資格を有することを証する書面を添付すること。
(4) 第43条第2項に規定する作業監督者を選任する場合は、当該者が同項の要件を満たすことを証する書面を添付すること。

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