北海道産業保安監督部
サイトマップ お問い合わせ  RSS  トップページ
トップ各種様式ダウンロード鉱山保安に関する申請様式等のダウンロード様式第六(第44条第2項関係)鉱山労働者代表の選任(又は変更)届

様式第六(第44条第2項関係)鉱山労働者代表の選任(又は変更)届

・鉱山保安法施行規則に基づく様式を表示しています。


様式第六(第44条第2項関係)

鉱山労働者代表の選任(又は変更)届

年 月 日

      産業保安監督部長 殿

鉱山労働者名         印

 鉱山保安法第31条第1項の規定により、鉱山労働者代表について、次のとおり届け出ます。

  1. 鉱山名
  2. 選任(又は変更)した代表者の氏名
  3. 選任(又は変更)年月日
  4. 選任(又は変更)した代表者の役職名
  5. 前任者がいる場合にはその氏名



備考 (1) 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
(2) 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。
(3) 届出を行う鉱山労働者は任意の者とし、鉱業権者を経由して届け出ること。

一覧にもどる トップページにもどる

北海道産業保安監督部
〒060-0808 札幌市北区北8条西2丁目 札幌第1合同庁舎 北海道産業保安監督部管理課
Copyright © 2004 北海道産業保安監督部 All rights Reserved.
プライバシーポリシー