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様式第七(第46条第1項関係)災害報告

・鉱山保安法施行規則に基づく様式を表示しています。


災害報告
鉱山名
(鉱    種)
(            )
所在地(電話)      
鉱業権者名     
保安統括者氏名     
災害発生年月日時(1)        年    月    日    時    分
災害の種類     
災害発生箇所(2)     
罹災者 職種名 氏名 年齢 罹災程度
(休業見込日数)
経験年月
         年   月
災害の概況

災害の原因

保安統括者又は保安管理者が本災害発生の前後にとった処置

鉱業権者が本災害の発生前に講じていた保安を確保するための措置に対する評価

鉱業権者が本災害に対してとった保安上の処置及び今後の対策

       年  月  日
       産業保安監督部長 殿
                          鉱業権者名           印




備考 (1) 災害発生年月日時は24時間制とすること。
(2) 石炭坑に係る報告については災害発生箇所の欄に坑名を記入すること。
(3) 説明図を添付すること。
(4) 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。
(5) 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合において、署名は必ず本人が自署するものとする。

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