北海道産業保安監督部
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産業保安に関する申請様式等のダウンロード

平成29年 4月12日更新
北海道産業保安監督部

 産業保安に関する申請・届出等手続に必要な様式や記載例がダウンロードできます。
 申請・届出等の様式はWORD等の形式名をクリックするとダウンロードできます。

1.ガス事業法施行規則による様式

(1)ガス小売事業者関係(旧簡易ガス事業者の方はこちら)
様式名 ダウンロード 備考
保安規程変更届出書 様式第19
WORD/19KB
保安規程を変更したときは、遅滞なく提出してください。(ガス事業法(以下「法」という。)第24条第2項)
主任技術者選解任届出書 様式第21
WORD/24KB
ガス主任技術者を選任又は解任したときは、遅滞なく提出してください。(法第25条第2項)
工事計画届出書 様式第28
WORD/19KB
計画書記載例
WORD/36KB
ガス工作物の設置又は変更の工事(ガス事業法施行規則(以下「施行規則」という。)別表第1中欄の事項)をしようとするときは、届出してください。(法第32条第1項)
工事計画届出書に係る施行規則別表第1中欄の届出事項を変更しようとするときは、届出してください。(法第32条第2項)
※ 計画書記載例の届出に不要な部分は削除して使用してください。
工事計画軽微変更届出書 様式第29
WORD/19KB
工事計画届出書に係る施行規則別表第1中欄以外の届出事項を変更したときは、遅滞なく届出してください。(法第32条第8項)
周知状況の届出書 様式第87
WORD/26KB
前年度の周知状況について、4月30日までに届出してください。(施行規則第197条第1項第5号)
(2)一般ガス導管事業者
様式名 ダウンロード 備考
保安規程変更届出書 様式第19
WORD/19KB
保安規程を変更したときは、遅滞なく提出してください。(法第64条第2項)
主任技術者選解任届出書 様式第21
WORD/24KB
ガス主任技術者を選任又は解任したときは、遅滞なく提出してください。(法第65条第2項)
工事計画届出書 様式第28
WORD/19KB
計画書記載例
WORD/36KB
ガス工作物の設置又は変更の工事(施行規則別表第1中欄の事項)をしようとするときは、届出してください。(法第68条第1項)
工事計画届出書に係る施行規則別表第1中欄の届出事項を変更しようとするときは、届出してください。(法第68条第2項)
※ 計画書記載例の届出に不要な部分は削除して使用してください。
工事計画軽微変更届出書 様式第29
WORD/19KB
工事計画届出書に係る施行規則別表第1中欄以外の届出事項を変更したときは、遅滞なく届出してください。(法第68条第8項)
周知状況の届出書 様式第87
WORD/26KB
前年度の周知状況について、4月30日までに届出してください。(施行規則第197条第1項第5号(一般ガス導管事業者が最終保障供給を行う場合。))
(3)特定ガス導管事業者
様式名 ダウンロード 備考
保安規程変更届出書 様式第19
WORD/19KB
保安規程を変更したときは、遅滞なく提出してください。(法第84条第1項において準用する法第64条第2項)
主任技術者選解任届出書 様式第21
WORD/24KB
ガス主任技術者を選任又は解任したときは、遅滞なく提出してください。(法第84条第1項において準用する法第65条第2項)
工事計画届出書 様式第28
WORD/19KB
計画書記載例
WORD/36KB
ガス工作物の設置又は変更の工事(施行規則別表第1中欄の事項)をしようとするときは、届出してください。(法第84条第1項において準用する法第68条第1項)
工事計画届出書に係る施行規則別表第1中欄の届出事項を変更しようとするときは、届出してください。(法第84条第1項において準用する法第68条第2項)
※ 計画書記載例の届出に不要な部分は削除して使用してください。
工事計画軽微変更届出書 様式第29
WORD/19KB
工事計画届出書に係る施行規則別表第1中欄以外の届出事項を変更したときは、遅滞なく届出してください。(法第84条第1項において準用する法第68条第8項)
(4)ガス製造事業者
様式名 ダウンロード 備考
保安規程変更届出書 様式第19
WORD/19KB
保安規程を変更したときは、遅滞なく提出してください。(法第97条第2項)
主任技術者選解任届出書 様式第21
WORD/24KB
ガス主任技術者を選任又は解任したときは、遅滞なく提出してください。(法第98条第2項)
工事計画届出書 様式第28
WORD/19KB
計画書記載例
WORD/36KB
ガス工作物の設置又は変更の工事(施行規則別表第1中欄の事項)をしようとするときは、届出してください。(法第101条第1項)
工事計画届出書に係る施行規則別表第1中欄の届出事項を変更しようとするときは、届出してください。(法第101条第2項)
※ 計画書記載例の届出に不要な部分は削除して使用してください。
工事計画軽微変更届出書 様式第29
WORD/19KB
工事計画届出書に係る施行規則別表第1中欄以外の届出事項を変更したときは、遅滞なく届出してください。(法第101条第8項)
(5)準用事業者
様式名 ダウンロード 備考
主任技術者選・解任届出書 様式第21
WORD/24KB
ガス主任技術者を選任又は解任したときは、遅滞なく提出してください。(法第105条において準用する法第25条第2項)
準用事業開始届出書 様式第79
WORD/27KB
ガスを供給する事業(ガス事業を除く。)又は自ら製造したガスを供給する事業を開始(又は廃止)したときは、遅滞なく届出してください。(法第106条)

2.ガス関係報告規則による様式

(1)ガス小売事業者関係(旧簡易ガス事業者の方はこちら)
様式名 ダウンロード 備考
ガス小売事業事故年報 様式第1
WORD/44KB
EXCEL/25KB
前年のガス事故について、2月末日までに報告してください。(法第171条第1項)
導管改修実施状況(特定ガス発生設備によるものを除く。) 様式第5
WORD/61KB
EXCEL/35KB
前年度の導管改修実施状況について、6月末日までに報告してください。(法第171条第1項)
導管改修実施状況(特定ガス発生設備によるものに限る。) 様式第6
WORD/66KB
EXCEL/38KB
前年度の導管改修実施状況について、6月末日までに報告してください。(法第171条第1項)
消費機器調査結果年報 様式第7
WORD/46KB
EXCEL/32KB
毎年の消費機器の調査結果について、2月末日までに報告してください。(法第171条第1項)
ガス事故詳報(消費機器又はガス栓に係るもの以外のもの) 様式第14
WORD/20KB
事故(ガス関係報告規則(以下「報告規則という。)」第4条第1項の表に掲げる事故)が発生した日から起算して30日以内に報告してください。(法第171条第1項)
ガス事故詳報(消費機器又はガス栓に係るもの) 様式第15
WORD/21KB
事故(報告規則第4条第1項の表に掲げる事故)が発生した日から起算して30日以内に報告してください。(法第171条第1項)
(2)一般ガス導管事業者
様式名 ダウンロード 備考
一般ガス導管事業事故年報 様式第2
WORD/36KB
EXCEL/16KB
前年のガス事故について、2月末日までに報告してください。(法第171条第1項)
導管改修実施状況(特定ガス発生設備によるものを除く。) 様式第5
WORD/61KB
EXCEL/35KB
前年度の導管改修実施状況について、6月末日までに報告してください。(法第171条第1項)
消費機器調査結果年報 様式第7
WORD/46KB
EXCEL/32KB
毎年の消費機器の調査結果について、2月末日までに報告してください。(法第171条第1項)
ガス事故詳報(消費機器又はガス栓に係るもの以外のもの) 様式第14
WORD/20KB
事故(報告規則第4条第1項の表に掲げる事故)が発生した日から起算して30日以内に報告してください。(法第171条第1項)
ガス事故詳報(消費機器又はガス栓に係るもの以外のもの) 様式第15
WORD/21KB
事故(報告規則第4条第1項の表に掲げる事故)が発生した日から起算して30日以内に報告してください。(法第171条第1項)
(3)特定ガス導管事業者
様式名 ダウンロード 備考
特定ガス導管事業事故年報 様式第3
WORD/36KB
EXCEL/16KB
前年のガス事故について、2月末日までに報告してください。(法第171条第1項)
導管改修実施状況(特定ガス発生設備によるものを除く。) 様式第5
WORD/61KB
EXCEL/35KB
前年度の導管改修実施状況について、6月末日までに報告してください。(法第171条第1項)
ガス事故詳報(消費機器又はガス栓に係るもの以外のもの) 様式第14
WORD/20KB
事故(報告規則第4条第1項の表に掲げる事故)が発生した日から起算して30日以内に報告してください。(法第171条第1項)
ガス事故詳報(消費機器又はガス栓に係るもの) 様式第15
WORD/21KB
事故(報告規則第4条第1項の表に掲げる事故)が発生した日から起算して30日以内に報告してください。(法第171条第1項)
(4)ガス製造事業者
様式名 ダウンロード 備考
ガス製造事業事故年報 様式第4
WORD/34KB
EXCEL/38KB
前年のガス事故について、2月末日までに報告してください。(法第171条第1項)
導管改修実施状況(特定ガス発生設備によるものを除く。) 様式第5
WORD/61KB
EXCEL/35KB
前年度の導管改修実施状況について、6月末日までに報告してください。(法第171条第1項)
ガス事故詳報(消費機器又はガス栓に係るもの以外のもの) 様式第14
WORD/20KB
事故(報告規則第4条第1項の表に掲げる事故)が発生した日から起算して30日以内に報告してください。(法第171条第1項)
(5)準用事業者
様式名 ダウンロード 備考
設備設置報告書 様式第8
WORD/22KB
ガス発生設備、ガスホルダー又は主要な導管を設置(又は変更)したときは、20日以内に報告して下さい。(法第171条第1項)
ガス事故詳報(消費機器又はガス栓に係るもの以外のもの) 様式第14
WORD/20KB
事故(報告規則第4条第1項の表に掲げる事故)が発生した日から起算して30日以内に報告してください。(法第171条第1項)
北海道産業保安監督部 保安課
TEL 011-709-2311
(内線)2745〜2748
E-mail hokkaido-hoan@meti.go.jp

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