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鉱山保安に関する申請様式等のダウンロード

令和 3年 1月28日更新
北海道産業保安監督部

 当部の提供する資料および、当部へ提出する様式類は、こちらから入手できます。
 こちらの掲載内容に関する御意見、使用方法等については連絡先をご覧ください。

1.鉱山保安法施行規則に基づく様式(一部)

様式名 ダウンロード
様式第一(第31条第4項関係)
工事計画届
WORD形式 29KB
様式第二(第33条関係)
特定施設の使用の開始(又は廃止)届
WORD形式 28KB
様式第三(第41条第2項関係)
保安統括者(又は保安管理者)の選任(又は解任)届
WORD形式 29KB
様式第四(第42条関係)
保安統括者(又は保安管理者)代理者の選任届
WORD形式 29KB
様式第五(第43条第4項関係)
作業監督者の選任(又は解任)届
WORD形式 29KB
様式第六(第44条第2項関係)
鉱山労働者代表の選任(又は変更)届
WORD形式 29KB
様式第七(第46条第1項関係)
災害報告
WORD形式 34KB
様式第八(第46条第2項関係)
災害月報
エクセル(ブック)XLS形式 494KB
様式第九(甲)(第46条第2項関係)
粉じん濃度の測定結果に基づく作業環境評価結果報告書
WORD形式 35KB
様式第九(乙)(第46条第2項関係)
石綿粉じん濃度の測定結果に基づく作業環境評価結果報告書
WORD形式 34KB
様式第十(第46条第2項関係)
有害鉱業廃棄物の処理結果報告書
WORD形式 46KB
様式第十一(第46条第2項関係)
汚濁負荷量測定方法届出書
表紙
WORD形式 28KB
様式第十一(第46条第2項関係)
汚濁負荷量測定方法届出書
1 事業場概要
2 汚濁負荷量測定方法
3 特定排出水等の水質計測方法
WORD形式 36KB
様式第十一(第46条第2項関係)
汚濁負荷量測定方法届出書
4 特定排出水等の量の計測方法
5 汚濁負荷量の算定方法
6 その他参考となるべき事項
WORD形式 33KB
様式第十二(第46条第2項関係)
放射性物質濃度等報告書
1 線量当量率及び空気中の放射性物質の濃度
2 水の中の放射性物質の濃度
WORD形式 48KB
様式第十二(第46条第2項関係)
放射性物質濃度等報告書
3 放射線業務従事者の1年間の線量分布
4 女子の放射線業務従事者の3月間の線量分布
WORD形式 35KB

1−2.工事計画の記載事項(内規)に基づく様式

様式名 ダウンロード
工事計画記載事項 WORD形式 131KB
様式第1 鉱煙発生施設 WORD 121KB
様式第2 粉じん発生施設 WORD形式 99KB
様式第3 石綿粉じん発生施設 WORD形式 65KB
様式第4 坑廃水処理施設 WORD形式 119KB
様式第5 ダイオキシン類発生施設 WORD形式 108KB
様式第6 騒音発生施設 WORD形式 30KB
様式第7 振動発生施設 WORD形式 20KB
様式第8 水道水源特定施設 WORD形式 20KB
様式第9 揮発性有機化合物排出施設 WORD形式 33KB
様式第10 有害物質貯蔵特定施設 WORD形式 48KB

2.金属鉱業等鉱害対策特別措置法施行規則に基づく様式(一部)

様式名 ダウンロード
様式第1(第6条)
鉱害防止事業計画届出書
WORD形式 17KB
様式第2(第6条)
鉱害防止事業計画変更届出書
WORD形式 15KB
様式第3(第12条)
分割積立承認申請書
WORD形式 15KB
様式第4(第19条)
鉱害防止積立金取りもどし金額確認申請書
WORD形式 15KB
様式第5(第28条)
鉱害防止事業基金拠出期間変更届出書
WORD形式 15KB
様式第6(第33条)
鉱害防止費用確認申請書
WORD形式 15KB
様式第7(第34条)
鉱害防止事業計画変更届出書
WORD形式 15KB

3.申請書様式

様式名 ダウンロード
旧保安技術職員国家試験規則に係る国家試験合格証の証明申請 WORD形式 24.5KB
保安指導申込書 WORD形式 36.5KB
地価税の課税の特別措置の適用に関する証明書申請について WORD形式 34.5KB
鉱山保安法施行規則第43条第3項に基づく認定申請書
様式(作業区分第1号・第8号・第14号)
WORD形式 37.5KB
鉱山保安法施行規則第43条第3項に基づく認定申請書
様式(作業区分第10号)
WORD形式 37.5KB
(参考例)作業監督者の特例認定申請にかかる実務経験証明書 WORD形式 28.5KB
北海道産業保安監督部管理課
電話:011-709-2311(内線 2811〜2812)
E-mail bzl-hokkaido-kozan@meti.go.jp

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