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産業保安に関する申請様式等のダウンロード

 
令和 5年 11月6日更新
北海道産業保安監督部

　産業保安に関する申請・届出等手続に必要な様式や記載例がダウンロードできます。
　申請・届出等の様式はWORD等の形式名をクリックするとダウンロードできます。

　保安ネットでの電子申請ができます。
　保安ネットとは、産業保安・製品安全関連法令に関する申請手続を窓口まで行かなくてもオンラインで記入・申請・審査状況の確認、交付される通知文書の確認が行えるシステムです。
　また、2020年6月より電子申請の対象外の法令手続についても申請書類・添付書類をPDFファイルにして保安ネット内の簡易申請フォームから提出ができるようになりました。
　※簡易申請フォームから電子申請対象の手続については申請できません。

保安ネットポータル（経済産業省のホームページへのリンク） 外部リンク

1.ガス事業法施行規則による様式

（1）ガス小売事業者関係（旧簡易ガス事業者の方はこちら）
様式名 ダウンロード 備考
保安規程変更届出書 様式第19
19KBwordファイル		 保安規程を変更したときは、遅滞なく提出してください。（ガス事業法（以下「法」という。）第24条第2項）
主任技術者選解任届出書 様式第21
24KBwordファイル		 ガス主任技術者を選任又は解任したときは、遅滞なく提出してください。（法第25条第2項）
工事計画届出書 様式第28
19KBwordファイル
計画書記載例
36KBwordファイル		 ガス工作物の設置又は変更の工事（ガス事業法施行規則（以下「施行規則」という。）別表第1中欄の事項）をしようとするときは、届出してください。（法第32条第1項）
工事計画届出書に係る施行規則別表第１中欄の届出事項を変更しようとするときは、届出してください。（法第32条第2項）
※　計画書記載例の届出に不要な部分は削除して使用してください。
工事計画軽微変更届出書 様式第29
19KBwordファイル		 工事計画届出書に係る施行規則別表第1中欄以外の届出事項を変更したときは、遅滞なく届出してください。（法第32条第8項）
周知状況の届出書 様式第８７
26KBwordファイル		 前年度の周知状況について、4月30日までに届出してください。（施行規則第197条第1項第5号）
（2）一般ガス導管事業者
様式名 ダウンロード 備考
保安規程変更届出書 様式第19
19KBwordファイル		 保安規程を変更したときは、遅滞なく提出してください。（法第64条第2項）
主任技術者選解任届出書 様式第21
24KBwordファイル		 ガス主任技術者を選任又は解任したときは、遅滞なく提出してください。（法第65条第2項）
工事計画届出書 様式第28
19KBwordファイル
計画書記載例
36KBwordファイル		 ガス工作物の設置又は変更の工事（施行規則別表第1中欄の事項）をしようとするときは、届出してください。（法第68条第1項）
工事計画届出書に係る施行規則別表第1中欄の届出事項を変更しようとするときは、届出してください。（法第68条第2項）
※　計画書記載例の届出に不要な部分は削除して使用してください。
工事計画軽微変更届出書 様式第29
19KBwordファイル		 工事計画届出書に係る施行規則別表第1中欄以外の届出事項を変更したときは、遅滞なく届出してください。（法第68条第8項）
周知状況の届出書 様式第87
26KBwordファイル		 前年度の周知状況について、4月30日までに届出してください。（施行規則第197条第1項第5号（一般ガス導管事業者が最終保障供給を行う場合。））
（3）特定ガス導管事業者
様式名 ダウンロード 備考
保安規程変更届出書 様式第19
19KBwordファイル		 保安規程を変更したときは、遅滞なく提出してください。（法第84条第1項において準用する法第64条第2項）
主任技術者選解任届出書 様式第21
24KBwordファイル		 ガス主任技術者を選任又は解任したときは、遅滞なく提出してください。（法第84条第1項において準用する法第65条第2項）
工事計画届出書 様式第28
19KBwordファイル
計画書記載例
36KBwordファイル		 ガス工作物の設置又は変更の工事（施行規則別表第1中欄の事項）をしようとするときは、届出してください。（法第84条第1項において準用する法第68条第1項）
工事計画届出書に係る施行規則別表第1中欄の届出事項を変更しようとするときは、届出してください。（法第84条第1項において準用する法第68条第2項）
※　計画書記載例の届出に不要な部分は削除して使用してください。
工事計画軽微変更届出書 様式第29
19KBwordファイル		 工事計画届出書に係る施行規則別表第1中欄以外の届出事項を変更したときは、遅滞なく届出してください。（法第84条第1項において準用する法第68条第8項）
（4）ガス製造事業者
様式名 ダウンロード 備考
保安規程変更届出書 様式第19
19KBwordファイル		 保安規程を変更したときは、遅滞なく提出してください。（法第97条第2項）
主任技術者選解任届出書 様式第21
24KBwordファイル		 ガス主任技術者を選任又は解任したときは、遅滞なく提出してください。（法第98条第2項）
工事計画届出書 様式第28
19KBwordファイル
計画書記載例
36KBwordファイル		 ガス工作物の設置又は変更の工事（施行規則別表第1中欄の事項）をしようとするときは、届出してください。（法第101条第1項）
工事計画届出書に係る施行規則別表第1中欄の届出事項を変更しようとするときは、届出してください。（法第101条第2項）
※　計画書記載例の届出に不要な部分は削除して使用してください。
工事計画軽微変更届出書 様式第29
19KBwordファイル		 工事計画届出書に係る施行規則別表第１中欄以外の届出事項を変更したときは、遅滞なく届出してください。（法第101条第8項）
（5）準用事業者
様式名 ダウンロード 備考
主任技術者選・解任届出書 様式第21
24KBwordファイル		 ガス主任技術者を選任又は解任したときは、遅滞なく提出してください。（法第105条において準用する法第25条第2項）
準用事業開始届出書 様式第79
27KBwordファイル		 ガスを供給する事業（ガス事業を除く。）又は自ら製造したガスを供給する事業を開始（又は廃止）したときは、遅滞なく届出してください。（法第106条）

2.ガス関係報告規則による様式

（1）ガス小売事業者関係（旧簡易ガス事業者の方はこちら）
様式名 ダウンロード 備考
ガス小売事業事故年報 様式第1
44KBwordファイル
24KBExcelファイル		 前年のガス事故について、2月末日までに報告してください。（法第171条第1項）
導管改修実施状況（特定ガス発生設備によるものを除く。） 様式第5
61KBwordファイル
35KBExcelファイル		 前年度の導管改修実施状況について、6月末日までに報告してください。（法第171条第1項）
導管改修実施状況（特定ガス発生設備によるものに限る。） 様式第6
66KBwordファイル
38KBExcelファイル		 前年度の導管改修実施状況について、6月末日までに報告してください。（法第171条第1項）
消費機器調査結果年報 様式第7
46KBwordファイル
32KBExcelファイル		 毎年の消費機器の調査結果について、2月末日までに報告してください。（法第171条第1項）
ガス事故詳報（消費機器又はガス栓に係るもの以外のもの） 様式第14
20KBwordファイル		 事故（ガス関係報告規則（以下「報告規則という。）」第4条第1項の表に掲げる事故）が発生した日から起算して30日以内に報告してください。（法第171条第1項）
ガス事故詳報（消費機器又はガス栓に係るもの） 様式第15
21KBwordファイル		 事故（報告規則第4条第1項の表に掲げる事故）が発生した日から起算して30日以内に報告してください。（法第171条第1項）
（2）一般ガス導管事業者
様式名 ダウンロード 備考
一般ガス導管事業事故年報 様式第2
35KBwordファイル
21KBExcelファイル		 前年のガス事故について、2月末日までに報告してください。（法第171条第1項）
導管改修実施状況（特定ガス発生設備によるものを除く。） 様式第5
61KBwordファイル
35KBExcelファイル		 前年度の導管改修実施状況について、6月末日までに報告してください。（法第171条第1項）
消費機器調査結果年報 様式第7
46KBwordファイル
32KBExcelファイル		 毎年の消費機器の調査結果について、2月末日までに報告してください。（法第171条第1項）
ガス事故詳報（消費機器又はガス栓に係るもの以外のもの） 様式第14
20KBwordファイル		 事故（報告規則第4条第1項の表に掲げる事故）が発生した日から起算して30日以内に報告してください。（法第171条第1項）
ガス事故詳報（消費機器又はガス栓に係るもの） 様式第15
21KBwordファイル		 事故（報告規則第4条第1項の表に掲げる事故）が発生した日から起算して30日以内に報告してください。（法第171条第1項）
（3）特定ガス導管事業者
様式名 ダウンロード 備考
特定ガス導管事業事故年報 様式第3
36KBwordファイル
16KBExcelファイル		 前年のガス事故について、2月末日までに報告してください。（法第171条第1項）
導管改修実施状況（特定ガス発生設備によるものを除く。） 様式第5
61KBwordファイル
35KBExcelファイル		 前年度の導管改修実施状況について、6月末日までに報告してください。（法第171条第1項）
ガス事故詳報（消費機器又はガス栓に係るもの以外のもの） 様式第14
20KBwordファイル		 事故（報告規則第4条第1項の表に掲げる事故）が発生した日から起算して30日以内に報告してください。（法第171条第1項）
ガス事故詳報（消費機器又はガス栓に係るもの） 様式第15
21KBwordファイル		 事故（報告規則第4条第1項の表に掲げる事故）が発生した日から起算して30日以内に報告してください。（法第171条第1項）
（4）ガス製造事業者
様式名 ダウンロード 備考
ガス製造事業事故年報 様式第4
34KBwordファイル
38KBExcelファイル		 前年のガス事故について、2月末日までに報告してください。（法第171条第1項）
導管改修実施状況（特定ガス発生設備によるものを除く。） 様式第5
61KBwordファイル
35KBExcelファイル		 前年度の導管改修実施状況について、6月末日までに報告してください。（法第171条第1項）
ガス事故詳報（消費機器又はガス栓に係るもの以外のもの） 様式第14
20KBwordファイル		 事故（報告規則第4条第1項の表に掲げる事故）が発生した日から起算して30日以内に報告してください。（法第171条第1項）
（5）準用事業者
様式名 ダウンロード 備考
設備設置報告書 様式第8
22KBwordファイル		 ガス発生設備、ガスホルダー又は主要な導管を設置（又は変更）したときは、20日以内に報告して下さい。（法第171条第1項）
ガス事故詳報（消費機器又はガス栓に係るもの以外のもの） 様式第14
20KBwordファイル		 事故（報告規則第4条第1項の表に掲げる事故）が発生した日から起算して30日以内に報告してください。（法第171条第1項）

お問合せ先

北海道産業保安監督部 保安課
電話：011-709-2311（内線）2745～2748
メール：bzl-hokkaido-hoan★meti.go.jp
※ [★]を[@]に置き換えてください。