鉱山保安に関する申請様式等のダウンロード
令和 3年 1月28日更新
北海道産業保安監督部
当部の提供する資料および、当部へ提出する様式類は、こちらから入手できます。
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1．鉱山保安法施行規則に基づく様式(一部)
| 様式名 | ダウンロード |
|---|---|
| 様式第一（第31条第4項関係） 工事計画届 |
[29KB] |
| 様式第二（第33条関係） 特定施設の使用の開始（又は廃止）届 |
[28KB] |
| 様式第三（第41条第2項関係） 保安統括者（又は保安管理者）の選任（又は解任）届 |
[29KB] |
| 様式第四（第42条関係） 保安統括者（又は保安管理者）代理者の選任届 |
[29KB] |
| 様式第五（第43条第4項関係） 作業監督者の選任（又は解任）届 |
[29KB] |
| 様式第六（第44条第2項関係） 鉱山労働者代表の選任（又は変更）届 |
[29KB] |
| 様式第七（第46条第1項関係） 災害報告 |
[34KB] |
| 様式第八（第46条第2項関係） 災害月報 |
[494KB] |
| 様式第九（甲）（第46条第2項関係） 粉じん濃度の測定結果に基づく作業環境評価結果報告書 |
[35KB] |
| 様式第九（乙）（第46条第2項関係） 石綿粉じん濃度の測定結果に基づく作業環境評価結果報告書 |
[34KB] |
| 様式第十（第46条第2項関係） 有害鉱業廃棄物の処理結果報告書 |
[46KB] |
| 様式第十一（第46条第2項関係） 汚濁負荷量測定方法届出書 表紙 |
[28KB] |
| 様式第十一（第46条第2項関係） 汚濁負荷量測定方法届出書 1 事業場概要 2 汚濁負荷量測定方法 3 特定排出水等の水質計測方法 |
[36KB] |
| 様式第十一（第46条第2項関係） 汚濁負荷量測定方法届出書 4 特定排出水等の量の計測方法 5 汚濁負荷量の算定方法 6 その他参考となるべき事項 |
[33KB] |
| 様式第十二（第46条第2項関係） 放射性物質濃度等報告書 1 線量当量率及び空気中の放射性物質の濃度 2 水の中の放射性物質の濃度 |
[48KB] |
| 様式第十二（第46条第2項関係） 放射性物質濃度等報告書 3 放射線業務従事者の1年間の線量分布 4 女子の放射線業務従事者の3月間の線量分布 |
[35KB] |
1－2．工事計画の記載事項（内規）に基づく様式
| 様式名 | ダウンロード |
|---|---|
| 工事計画記載事項 | [131KB] |
| 様式第1 鉱煙発生施設 | [121KB] |
| 様式第2 粉じん発生施設 | [99KB] |
| 様式第3 石綿粉じん発生施設 | [65KB] |
| 様式第4 坑廃水処理施設 | [119KB] |
| 様式第5 ダイオキシン類発生施設 | [108KB] |
| 様式第6 騒音発生施設 | [30KB] |
| 様式第7 振動発生施設 | [20KB] |
| 様式第8 水道水源特定施設 | [20KB] |
| 様式第9 揮発性有機化合物排出施設 | [33KB] |
| 様式第10 有害物質貯蔵特定施設 | [48KB] |
2．金属鉱業等鉱害対策特別措置法施行規則に基づく様式（一部）
| 様式名 | ダウンロード |
|---|---|
| 様式第1（第6条） 鉱害防止事業計画届出書 |
[17KB] |
| 様式第2（第6条） 鉱害防止事業計画変更届出書 |
[15KB] |
| 様式第3（第12条） 分割積立承認申請書 |
[15KB] |
| 様式第4（第19条） 鉱害防止積立金取りもどし金額確認申請書 |
[15KB] |
| 様式第5（第28条） 鉱害防止事業基金拠出期間変更届出書 |
[15KB] |
| 様式第6（第33条） 鉱害防止費用確認申請書 |
[15KB] |
| 様式第7（第34条） 鉱害防止事業計画変更届出書 |
[15KB |
3．申請書様式
| 様式名 | ダウンロード |
|---|---|
| 旧保安技術職員国家試験規則に係る国家試験合格証の証明申請 | [24.5KB] |
| 保安指導申込書 | [36.5KB] |
| 地価税の課税の特別措置の適用に関する証明書申請について | [34.5KB] |
| 鉱山保安法施行規則第43条第3項に基づく認定申請書 様式（作業区分第1号・第8号・第14号） |
[37.5KB] |
| 鉱山保安法施行規則第43条第3項に基づく認定申請書 様式（作業区分第10号） |
[37.5KB] |
| （参考例）作業監督者の特例認定申請にかかる実務経験証明書 | [28.5KB] |
お問合せ先
- 北海道産業保安監督部管理課
- 電話：011-709-2311(内線 2811～2812）
-
メール：bzl-hokkaido-kozan★meti.go.jp
※ [★]を[@]に置き換えてください。
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