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電気保安に関する申請様式等のダウンロード

 
 
令和 6年 9月 2日更新
北海道産業保安監督部

　電気保安に関する申請・届出等手続に必要な様式や記載例がダウンロードできます。
　申請・届出等の様式はWORD等の形式名をクリックするとダウンロードできます。

　「保安ネット」から電子申請を行うことができます。
　保安ネットとは、産業保安・製品安全関連法令に関する申請手続を窓口まで行かなくてもオンラインで記入・申請・審査状況の確認、交付される通知文書の確認が行えるシステムです。 また、2020年6月より電子申請の対象外の法令手続についても申請書類・添付書類をPDFファイルにして保安ネット内の簡易申請フォームから提出ができるようになりました。※簡易申請フォームから電子申請対象の手続については申請できません

　経済産業省　保安ネットポータル（https://www.meti.go.jp/policy/safety_security/industrial_safety/hoan-net/index.html外部リンク）

最終更新　R6.1.17　：　工事現場等で発電機を使用したい！を更新しました。

「よくある問い合わせ」についての必要な手続はこちらを御覧ください。
上記以外の場合で、その他必要な手続については、こちらを御覧ください。>>>必要な様式一覧（771KB）PDFファイル

1．自家用電気工作物に関する手続き様式

（1）電気主任技術者選任関係
様式名 ダウンロード 備考
主任技術者選任又は解任届出書 62KBwordファイル（記載例含む） 主任技術者を選任又は解任した後、遅滞なく提出して下さい。（法第43条第1項・第3項）
主任技術者選任許可申請書 40KBwordファイル（記載例含む） 主任技術者免状の交付を受けていない者を選任する場合、事前に許可を受ける際に提出して下さい。（法第43条第2項）
主任技術者兼任承認申請書 48KBwordファイル（記載例含む） 選任事業場以外の事業場に主任技術者を選任する場合（兼任）、事前に承認を受ける際に提出して下さい。（施行規則第52条第4項）
電気保安管理業務外部委託承認申請書 電気保安法人と契約した場合 71KBwordファイル 自社に電気主任技術者免状の交付を受けている者がいない場合、自家用電気工作物に係る保安管理業務の外部委託契約に基づき承認を受ける際に提出して下さい。（施行規則第52条第2項）
 
電気管理技術者と契約した場合 64KBwordファイル
受託事業場一覧表（サンプル） 302KBExcelファイル
以下の経済産業省ウェブサイト等もご覧ください。
※主任技術者制度の解釈及び運用（417KB）PDFファイル
※主任技術者制度に関するＱ＆Ａ（846KB）PDFファイル
（2）保安規程届出書
様式名 ダウンロード 備考
保安規程届出書 28KBwordファイル 保安規程を定めた後、保安規程を添えて使用の開始前に提出して下さい。（法第42条第1項）
保安規程変更届出書 29KBwordファイル 保安規程本文（条文形式の部分）又は点検頻度を変更した後、変更後の保安規程を添えて遅滞なく提出して下さい。（法第42条第2項）
（3）工事計画関係
様式名 ダウンロード 備考
工事計画届出書（設置の工事） 38KBwordファイル（記載例含む） 電気事業法施行規則第65条別表第2上欄に掲げる工事の着工30日前までに提出して下さい。（法第48条第1項）
工事計画届出書（工事計画の変更） 39KBwordファイル（記載例含む）
工事計画届出書
（公害防止・規制法関連の電気工作物を設置する場合）		 173KBwordファイル（ばい煙に関する説明書含む） 電気事業法施行規則第65条別表第4上欄に掲げる工事の着工30日前までに提出して下さい。（法第48条第1項）
ばい煙発生施設に係る設備台帳 52KBExcelファイル 公害防止・規制法関連の電気工作物を設置する場合の工事計画届出書に添付して下さい。
（4）使用前自己確認結果届出書・安全管理審査申請など
様式名 ダウンロード 備考
使用前自己確認結果届出書
（自家用50kW未満含む）		 【表紙】
20KBWordファイル　

【太陽光・別紙】
33KBExcelファイル（別記様式）

【風力・別紙】
30KBExcelファイル（別記様式）		 出力50kW以上2,000kW未満の太陽発電所、出力20kW以上2,000kW未満風力発電所等を設置する場合、使用開始の前に提出してください。（法第51条の2第3項）
（自家用電気工作物に付随する10ｋW以上50ｋＷ未満の太陽光発電設備を含む）
【太陽光】
202KBWordファイル（記載例・太陽電池発電所）

【風力】
180KBWordファイル（記載例・風力）
使用前自己確認結果届出書
（小規模事業用電気工作物）		 【表紙】
20KBWordファイル　　

【太陽光・別紙】
31KBExcelファイル（別記様式）

【風力・別紙】
30KBExcelファイル（別記様式）		 小規模事業用電気工作物（太陽電池：出力10kw以上50kw未満、風力；出力20kw未満）を設置する場合、使用開始前に提出してください。（法第51条の2第3項）
【太陽光】
199KBWordファイル（記載例）

【風力】
181KBWordファイル（記載例）
※使用前自己確認結果届出書を提出する際は下記の書類も必要となります。

【太陽光】

1）発電所の概要を明示した地形図（地理院地図）

2）主要設備の配置の状況を明示した平面図及び断面図

3）発電方式に関する説明書（記載例Excelファイルはこちら）

4）支持物の構造図及び強度計算書（砂防法（明治三十年法律第二十九号）第二条の規定により指定された砂防指定地、地すべり等防止法（昭和三十三年法律第三十号）第三条第一項の規定により指定 された地すべり防止区域、
急傾斜地崩壊危険区域又は土砂災害警戒区域等における土砂災害防止対策の推進に関する法律（平成十二年法律第五十七号）第七条第一項の規定により指定された土砂災害警戒区 域に設置する場合に限る。）

【風力】

1）送電関係一覧図

2）騒音規制法第3条第1項の規定により指定された地域内に同法第2条第1項の特定施設を設置する場合は、騒音に関する説明書

3）振動規制法第3条第1項の規定により指定された地域内に同法第2条第1項の特定施設を設置する場合は、振動に関する説明書

4）発電所の概要を明示した地形図（地理院地図）

5）主要設備の配置の状況を明示した平面図及び断面図

6）単線結線図 ほか、省令において指定され当該発電設備に該当するもの

7）発電方式に関する説明書

8）風車の構造図及び強度計算書

9）支持物の構造図及び強度計算書

10）雷撃からの風車の保護に関する説明書

11）風車の回転速度が著しく上昇し、又は風車の制御装置の機能が著しく低下した場合において風車を安全かつ自動的に停止させるための措置に関する説明書（常用電源の停電時の措置を含めて記載。）

12）電気設備のうち当該発電設備に該当するもの

13）制御方法に関する説明書

（参考）小規模事業用電気工作物にかかる届出制度等についての特設サイト外部リンク

・電気事業法に基づく安全管理審査は、電気事業法施行規則の改正に伴い、令和5年3月20日から登録安全管理審査機関が実施することになりました。
以下の経済産業省ウェブサイト等もご覧ください。
※登録安全管理審査機関連絡先一覧外部リンク
（5）小規模事業用電気工作物関連届出書
様式名 ダウンロード 備考
小規模事業用電気工作物設置届出書（基礎情報の届出書） 38KBwordファイル
53KB（記載例・太陽電池）wordファイル
51KB（記載例・風力）wordファイル		 小規模事業用電気工作物日に該当する発電設備の使用を開始した場合（法第46条第1項）
小規模事業用電気工作物変更届出書 35KBwordファイル 小規模事業用電気工作物に係わる届出事項を変更した場合（法第46条第2項第1号）
41KB（記載例）wordファイル
小規模事業用電気工作物でなくなった場合の届出書 35KBwordファイル 設備の廃止、譲渡等により、小規模事業用電気工作物に該当しなくなった場合（法第46条第2項第2号）
36KB（記載例）wordファイル
小規模事業用電気工作物既設置届出書 38KBwordファイル 令和5年3月20日以前に使用を開始しており、FIT認定を受けていない既設の小規模事業用電気工作物の場合（3月20日以降6カ月以内（9月19日まで）に届出）（法律附則第4条第1項）
54KB（記載例・太陽電池）wordファイル
51KB（記載例・風力）wordファイル
以下の経済産業省ウェブサイト等もご覧ください。
・小規模事業用電気工作物の新制度Q＆A（2,000KB）PDFファイル
（6）その他
様式名 ダウンロード 備考
事業用電気工作物設置者地位承継届出書 40KBwordファイル 設置者について相続、合併又は分割があった場合、その事実を証する書面を添えて遅滞なく提出して下さい。（法第55条の2第2項）
標準的な記入方法等について（28KB）PDFファイル
自家用電気工作物の廃止報告書 29KBExcelファイル 自家用電気工作物を廃止した後、遅滞なく提出して下さい。（報告規則第5条第2号）
非常用予備発電装置（公害）の廃止報告書 35KBwordファイル 公害防止・規制法関連の電気工作物（発電所を除く。）を廃止した後、遅滞なく提出して下さい。（報告規則第4条第17号）
自家用電気工作物使用開始届出書 36KBwordファイル（記載例含む） 工事計画届出書を要する電気工作物を譲り受けた場合、その使用の開始後遅滞なく提出して下さい。（法第53条）
設置者氏名等変更届出書 32KBwordファイル 公害防止・規制法関連の電気工作物に係る設置者氏名・住所・代表者氏名・事業場名称・所在地に変更があった場合、遅滞なく提出して下さい。（報告規則第4条第16号）
発電所の出力変更報告書 32KBwordファイル 発電所の出力を変更した後、遅滞なく提出して下さい（報告規則第5条第1号）
電気関係事故報告書 電気事故報告について 感電・電気火災・破損事故・波及事故等の発生を知った時から24時間以内に可能な限り速やかに事故の概要を連絡するとともに、30日以内に報告書を提出して下さい。（報告規則第3条及び第3条の2）
保安管理業務委託契約解除報告書（サンプル） 30Kwordファイル（任意様式） 電気保安管理業務外部委託契約を解約して委託先を変更する場合、必要に応じて報告書を提出して下さい。

2．PCB使用電気工作物の報告制度に関する手続き様式

（1）PCB使用電気工作物関係
様式名 ダウンロード 備考
ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物設置等届出書（様式第13の2） 41KB（様式）wordファイル 現在使用している電気工作物に、PCBが含有していることが判明した場合、判明した後遅滞なく提出して下さい（報告規則第4条の2第1項第1号）
526KB（記載例）PDFファイル
ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物変更届出書（様式13の3） 37KB（様式）wordファイル 設置者の名称及び所在地、事業場の名称又は所在地に変更があった場合、変更の後遅滞なく提出して下さい（報告規則第4条の2第1項第2号）
247KB（記載例）PDFファイル
ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物廃止届出書（様式13の4） 42KB（様式）wordファイル PCBが含有されている電気工作物を廃止した場合、廃止の後遅滞なく提出して下さい（報告規則第4条の2第1項第3号）
238KB（記載例）PDFファイル
ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物の絶縁油漏洩に係る事故届出書（様式13の5） 42KB（様式）wordファイル 電気工作物の破損その他の事故が発生し、絶縁油が構内以外に排出された、又は地下に浸透した場合、事故の発生後可能な限り速やかに提出してください（報告規則第4条の2第1項第4号）
211KB（記載例）PDFファイル
高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物管理状況届出書（様式13の6） 49KB（様式）wordファイル 高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物を現に設置している又は予備として有している場合、翌年度の6月30日までに提出してください。
398KB（記載例）PDFファイル
高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物管理状況変更届出書（様式第13の6） 48KB（様式）wordファイル 直近に届け出た管理状況届出書に記載した高濃度ポリ塩化ビフェニル含有電気工作物を廃止する予定の年月を変更する場合、遅滞なく提出してください。
213KB（記載例）PDFファイル
標準実施要領（内規） 173KBPDFファイル PCBを含有する絶縁油を使用する電気工作物の使用及び廃止の状況の把握並びに適正な管理に関する標準実施要領です。

3．電気保安関係国家資格に関する手続き様式

（1）主任技術者免状関係
様式名 ダウンロード
電気主任技術者免状交付申請 855KBwordファイル（案内、記載例含む）
電気主任技術者免状再交付申請 36KBwordファイル（案内含む）
ボイラー・タービン主任技術者免状交付申請 106KBwordファイル（案内、記載例含む）
ダム水路主任技術者免状の交付申請 47KBwordファイル（案内、記載例含む）
（2）認定電気工事従事者認定証及び特種電気工事資格者認定証
＜実務経験での申請を検討している方へ＞
　正式に申請する前に電力安全課にご連絡ください。審査をスムーズに進めるため、実務経験証明の事前確認を行っております。
事前連絡するに際し、算定シートにて、これまでの実務経験を整理するようお願いします。）【実務経験算定シート】Excelファイル
　また、実務経験での申請にあたり、特に注意していただきたいポイントもまとめておりますので、こちらもご確認ください。【注意ポイント案内】PDFファイル

（連絡先）
　電話　011-709-2311（内線2720～2722）　ファクシミリ   011-709-1796
　メール　bzl-hokkaido-denryokuanzen★meti.go.jp
　※ [★]を[@]に置き換えてください。
　
＜認定講習の受講を検討している方へ＞
　講習日程や申込方法等は講習実施機関（一般財団法人　電気工事技術講習センター）のホームページよりご確認ください。　https://www.eei.or.jp/外部リンク
様式名 ダウンロード
認定電気工事従事者認定証 交付申請 50KBwordファイル（案内）
36KBWordファイル（申請書様式）
26KBWordファイル（実務経験証明書様式）
153KBPDFファイル（実務経験証明書記載例）
410KBPDFファイル チェックリスト（申請にあたり御活用下さい）
再交付申請 53KBwordファイル（案内含む）
書き換え申請 51KBwordファイル（案内含む）
特種電気工事資格者認定証 交付申請 149KBwordファイル（案内、記載例含む）
再交付申請 53KBwordファイル（案内含む）
書き換え申請 51KBwordファイル（案内含む）
（3）第一種・第二種電気工事士免状関係
第一種・第二種電気工事士免状交付申請・同免状再交付申請書等については、
北海道 経済部 環境・エネルギー局 環境・エネルギー課（電話：011-231-4111（代））へお問い合せ下さい。

お問合せ先

北海道産業保安監督部 電力安全課
電話：011-709-2311
（内線）2720～2722、2730～2731
メール：bzl-hokkaido-denryokuanzen★meti.go.jp
※ [★]を[@]に置き換えてください。